Urazy nerwów obwodowych należą do powikłań pourazowych, które mogą znacząco wpływać na funkcjonowanie kończyn i jakość życia pacjenta. Szczególnie często występują w przypadku złamań kości długich: kości ramiennej, promieniowej czy udowej.
Uszkodzenie nerwu może prowadzić do zaburzeń czucia, osłabienia lub porażenia mięśni, a w niektórych przypadkach – do trwałego kalectwa. Wczesna diagnostyka i prawidłowe leczenie są istotne dla osiągnięcia dobrego wyniku funkcjonalnego.
Najczęstsze urazy nerwów obwodowych spowodowane złamaniami
W wyniku mechanicznego uszkodzenia struktur kostnych dochodzić może do bezpośredniego urazu nerwu (przecięcia, rozciągnięcia, zmiażdżenia) lub jego wtórnego uciśnięcia przez odłamy kostne, krwiak lub obrzęk. Najczęściej obserwowane uszkodzenia to:
Nerw promieniowy i złamania trzonu kości ramiennej
– Nerw promieniowy jest szczególnie narażony przy złamaniach trzonu kości ramiennej. Typowym objawem jest tzw. „ręka opadająca” (porażenie prostowników nadgarstka i palców).
Nerw łokciowy – złamanie nadkłykcia kości ramiennej lub zwichnięcie stawu łokciowego
– Nerw łokciowy może ulec uszkodzeniu przy złamaniach nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej lub zwichnięciach stawu łokciowego. Objawy to zaburzenia czucia w obrębie palca małego i serdecznego oraz osłabienie mięśni dłoni (szponiastość ręki).
Nerw pośrodkowy – złamania kości lub zwichnięcia nadgarstka
– Uszkodzenie nerwu pośrodkowego, możliwe jest przy złamaniach dalszej nasady kości ramiennej i promieniowej lub zwichnięciach nadgarstka. Skutkuje zaburzeniem precyzyjnych ruchów ręki i trudnościami w zginaniu kciuka oraz palca wskazującego.
Nerw strzałkowy wspólny – głowa kości strzałkowej
Narażony przy złamaniach bliższej części kości strzałkowej lub urazach okolicy głowy kości strzałkowej. Powoduje opadanie stopy („chód ptasi”).
Nerw udowy – urazy miednicy lub przednio-przyśrodkowej powierzchni uda
– rzadziej uszkadzany, zwykle w wyniku urazów miednicy lub w obrębie przednio-przyśrodkowej powierzchni uda. Objawia się osłabieniem prostowania kolana i zaburzeniem czucia przedniej części uda.
Objawy kliniczne uszkodzenia nerwów
Charakterystyka objawów zależy od stopnia i typu uszkodzenia nerwu:
- Neurapraxia (neuropatia z przewlekłym blokiem przewodnictwa spowodowana stłuczeniem nerwu)
Tymczasowa dysfunkcja bez uszkodzenia strukturalnego, zwykle ustępuje w ciągu kilku tygodni.
- Axonotmesis
Przerwanie ciągłości aksonów przy zachowaniu osłonek nerwowych; wymaga dłuższego czasu regeneracji (nawet kilka miesięcy).
- Neurotmesis
Całkowite przerwanie nerwu, często wymaga interwencji chirurgicznej.
Objawy to m.in.:
- utrata czucia w obszarze unerwienia nerwu,
- osłabienie lub brak ruchów w określonych grupach mięśni,
- zanik mięśni (przy długotrwałym uszkodzeniu),
- ból neuropatyczny lub przeczulica.
Jak wygląda diagnostyka uszkodzonego nerwu?
Diagnostyka opiera się na:
- Dokładnym badaniu klinicznym – ocena czucia, siły mięśniowej, odruchów.
- Elektrofizjologii – EMG (elektromiografia) i ENG (elektroneurografia) pozwalają na ocenę przewodnictwa nerwowego i lokalizację uszkodzenia.
- Badaniach obrazowych – RTG (w celu oceny złamań), USG nerwów, MRI (w przypadku podejrzenia uszkodzeń centralnych lub mięśniowych).
- Obserwacji klinicznej – w przypadku lekkich urazów (neurapraxia) często wystarczające jest monitorowanie regeneracji.
Leczenie nerwów
Dobór terapii zależy od rodzaju i ciężkości uszkodzenia:
Leczenie zachowawcze:
- unieruchomienie kończyny (np. orteza),
- rehabilitacja (ćwiczenia bierne i czynne, elektroterapia),
- farmakoterapia (leki przeciwbólowe, witaminy z grupy B),
- monitorowanie regeneracji w badaniach EMG/ENG co 6–8 tygodni.
Leczenie operacyjne:
Wskazania do leczenia chirurgicznego obejmują:
- brak poprawy po 3–6 miesiącach leczenia zachowawczego,
- całkowite przerwanie nerwu (neurotmesis),
- ucisk nerwu przez odłam kostny lub bliznowacenie pourazowe.
Najczęściej wykonywane procedury:
Neurolysis (neuroliza) – uwolnienie nerwu z tkanek bliznowatych
Neuroliza polega na chirurgicznym odsłonięciu i uwolnieniu nerwu z otaczających go zrostów, blizn lub struktur uciskających (np. zwłókniałej tkanki po złamaniu). Celem zabiegu jest przywrócenie swobodnego przebiegu nerwu i poprawienie przewodnictwa impulsów nerwowych.
Wyróżnia się dwa rodzaje neurozy:
- Zewnętrzną (external neurolysis) – usunięcie tkanek otaczających nerw bez naruszania jego struktur wewnętrznych.
- Wewnętrzną (internal neurolysis) – otwarcie pochewek nerwowych i usunięcie zwłóknień w obrębie pęczków nerwowych.
Zabieg wykonuje się najczęściej w przypadkach przewlekłego ucisku nerwu, gdy EMG/ENG wykazują zaburzenia przewodnictwa bez całkowitego przerwania nerwu.
Rekonstrukcja nerwu – zszycie nerwu w miejscu przerwania
Rekonstrukcja nerwu jest podstawową techniką stosowaną przy całkowitym przerwaniu nerwu (neurotmesis). Polega na precyzyjnym zbliżeniu i zeszyciu obu końców nerwu, najczęściej przy użyciu mikroskopu operacyjnego i bardzo cienkich szwów (8-0 do 10-0). Warunkiem skutecznego zszycia nerwu jest brak napięcia między końcami nerwu oraz ich odpowiednie ukrwienie.
Wyróżnia się:
- Szew koniec do końca – standardowa technika, gdy możliwe jest beznapięciowe zbliżenie nerwu.
- Szew wspomagany przeszczepem – stosowany, gdy doszło do utraty fragmentu nerwu (deficyt długości), niemożliwy do bezpośredniego zszycia.
- Przeszczep nerwu autologicznego – uzupełnienie ubytku nerwu
W przypadku dużego ubytku nerwu, którego nie da się zrekonstruować poprzez bezpośrednie zeszycie, stosuje się przeszczepy nerwowe. Najczęściej wykorzystywanym materiałem autologicznym (czyli pobranym od pacjenta) jest:
- nerw łydkowy (n. suralis) – nerw czuciowy, którego pobranie nie powoduje istotnych ubytków funkcjonalnych.
Pobrany fragment nerwu wszczepiany jest między dwa końce przerwanego nerwu w miejscu urazu. Przeszczep pełni funkcję „rusztowania” dla regenerujących się aksonów, które stopniowo odrastają w kierunku obwodowym. Proces ten może trwać od kilku miesięcy do ponad roku, w zależności od długości przeszczepu i lokalizacji urazu.
Transfery nerwów lub ścięgien – przy nieodwracalnym uszkodzeniu
Gdy nie jest możliwa skuteczna regeneracja uszkodzonego nerwu (np. po długim czasie od urazu lub przy rozległym zniszczeniu), stosuje się techniki kompensacyjne:
Transfer nerwu (nerve transfer):
Polega na przeszczepieniu funkcjonalnego nerwu lub jego gałęzi (z obszaru mniej istotnego funkcjonalnie) do uszkodzonego nerwu. Przykładem może być:
- przeniesienie gałęzi nerwu mięśniowo-skórnego do nerwu pośrodkowego,
- transfer nerwu międzyżebrowego do nerwu promieniowego.
Zaletą tej techniki jest krótszy dystans regeneracji oraz możliwość przywrócenia części funkcji.
Transfer ścięgien (tendon transfer):
W przypadkach, gdy mięśnie docelowe nie działają z powodu braku unerwienia, wykonuje się chirurgiczne przeniesienie ścięgna funkcjonującego mięśnia w miejsce niesprawnego.
Przykład: przeniesienie ścięgna mięśnia nawrotnego obłego do prostownika nadgarstka w przypadku porażenia nerwu promieniowego.
Transfery pozwalają na funkcjonalną rekonstrukcję utraconych ruchów i często stanowią ostatnią szansę na poprawę sprawności kończyny.
Wybór odpowiedniej procedury chirurgicznej zależy od:
- rodzaju i lokalizacji urazu nerwu,
- czasu, jaki upłynął od urazu,
- obecności blizn, zrostów, deformacji kostnych,
- ogólnego stanu pacjenta i rokowania co do regeneracji nerwów.
W każdym przypadku kluczowe znaczenie ma ścisła współpraca specjalistów: chirurga ręki, neurologa, fizjoterapeuty i – w razie potrzeby – psychologa, by umożliwić pacjentowi możliwie pełny powrót do sprawności.
Rokowanie dla uszkodzonego nerwu
Rokowanie zależy od rodzaju nerwu, stopnia uszkodzenia i czasu rozpoczęcia leczenia. Nerwy regenerują się powoli – średnio 1–3 mm na dobę – co oznacza, że powrót funkcji może trwać wiele miesięcy. Istotne znaczenie ma szybkie rozpoznanie, odpowiednia opieka specjalistyczna i systematyczna rehabilitacja.
